給水工事等関係様式

名称 WORD PDF
水道メーター共用使用申請書 pdfファイル
水道メーター共用使用変更届 pdfファイル
給水装置・水質 検査請求書 pdfファイル
給水装置所有権異動届 pdfファイル
消火栓使用届 pdfファイル
消防用水使用届 pdfファイル
水道メーター亡失(き損)届 pdfファイル


水道工事関係様式

 市の様式集をご覧ください。
 なお、上水道事業の書類には、市長名の上に「出雲市水道事業」の記入をお願いします。 

水道工事標準仕様書 

 「出雲市水道工事標準仕様書」は、こちらをご覧ください。

給水装置工事申請の関係様式


1 給水装置申請・設計審査・工事検査

  名称 備考 WORD PDF
給水装置申請書
(上水道)
厚紙使用(110K) wordファイル pdfファイル
給水装置申請書類確認表   wordファイル pdfファイル
事前調査表   wordファイル pdfファイル
設計審査申請書 申請時に2部提出 wordファイル pdfファイル
使用材料表   excelファイル pdfファイル
工事検査申請書 工事検査申請時に2部提出 wordファイル pdfファイル
竣工検査チェックリスト 書類審査用・現地検査用・中間検査用 wordファイル pdfファイル

 

2 各種届・確約書等(必要に応じ提出)

  名称 備考 WORD PDF

水道使用申請書

新設、※口径変更、※廃止(やめる)等の場合

※口径変更(サイズダウン)、廃止の場合は、

 所有者の押印が必要です。

 

wordファイル

 

pdfファイル

給水装置代理人選定
(変更)届
所有者が出雲市外に在住している場合 wordファイル pdfファイル
10 給水装置所有権異動届 所有者を変更する必要がある場合 wordファイル pdfファイル
11 給水装置工事設計変更
・工事中止届
申請後、設計変更又は工事が中止となった場合 wordファイル pdfファイル
12 利害関係人同意書 他人の給水装置から分岐する場合

他人の土地又は家屋に給水装置を設置する場合
wordファイル pdfファイル「記入例」
13 給水装置工事に係る誓約書
(水圧水量不足)
給水装置の所要水頭が配水管の水圧以上である場合 wordファイル pdfファイル
14 確約書
(構造物下に主配管)
構造物の下に主配管を通す場合 wordファイル pdfファイル
15 確約書
(浄水器等の使用)
残留塩素を除去する浄水器等を設置する場合 wordファイル pdfファイル
16 確約書
(受水槽方式が望ましい施設)
受水槽方式が望ましい施設において直結直圧給水方式とする場合 wordファイル pdfファイル
17 寄付申込書 公道部分等の水道管及び附属設備の寄付 wordファイル pdfファイル

 

3 受水槽関係

  名称 備考 WORD PDF
18 請書 受水槽を設置する場合 wordファイル pdfファイル
19 誓約書 同上 wordファイル pdfファイル
20 小規模貯水槽水道の管理状況

10㎥以下の受水槽において、管理状況を検査し、水道局に報告する場合

wordファイル pdfファイル
21 小規模貯水槽水道検査報告書

wordファイル

pdfファイル

22 簡易専用水道設置届 10㎥を超える受水槽を設置する場合 wordファイル pdfファイル
23 簡易専用水道施設概要書(台帳) 同上、両面印刷してお使いください。 wordファイル pdfファイル
24 簡易専用水道届出事項変更届   wordファイル pdfファイル
25 簡易専用水道廃止届   wordファイル pdfファイル
26 申込書
(子メーター)
直結給水ができない高台住宅団地等で、受水槽下流に市のメーターを設置する場合 wordファイル pdfファイル
27 協定書
(子メーター)
同上、両面印刷してお使いください。 wordファイル pdfファイル
28 申込書
(集合メーター)
集合住宅等で、受水槽下流に集中検針用隔測メーターを設置する場合 wordファイル pdfファイル
29 協定書
(集合メーター)
同上、両面印刷してお使いください。 wordファイル pdfファイル

 

4 事前協議関係

  名称 備考 WORD PDF
30 3階直結直圧給水協議書 3階に直結直圧方式で給水する場合、両面印刷してお使いください。 wordファイル pdfファイル
31 3階直結直圧給水に関する誓約書 同上 wordファイル pdfファイル
32 受水槽等の給水装置への切替協議書 受水槽方式から直結直圧方式に切替える場合又は井戸水・山水から上水道に切替える場合 wordファイル pdfファイル
33 受水槽等の給水装置への切替に関する確約書 同上(既設配管の材質が不明な場合) wordファイル pdfファイル
34 水圧調査確認書
(水道直結式スプリンクラー)
水道直結式スプリンクラーを設置する場合 wordファイル pdfファイル
35 承諾書
(水道直結式スプリンクラー)
同上、給水装置工事申請時に提出 wordファイル pdfファイル

 

5 漏水修理関係

  名称 備考 WORD PDF
36 水道料金(軽減・免除)申請書 上水道用 wordファイル pdfファイル

 

6 その他

pdfファイル「閲覧申請書」をダウンロードする(PDF:31kB)

  名称 備考 WORD PDF
37 給水装置既設図面等閲覧・写し交付申請書 給水装置の所有者(使用者)以外の方が申請される場合は、同意書欄に所有者(使用者)の記名・捺印が必要です。 wordファイル pdfファイル 
38 口径別の加入金一覧表   wordファイル pdfファイル

 

 

指定給水装置給水装置工事事業者関係様式


1 新規の場合

  名称 備考 WORD
指定給水装置工事事業者指定申請書

  wordファイル
誓約書

  wordファイル
機械器具調書

※写真を添付してください。  wordファイル
給水装置工事主任技術者選任届出書

  wordファイル
給水装置工事主任技術者免状の写し

 
定款

※袋とじにして、割印のこと
登記簿謄本(原本) ※個人事業の方は、住民票の写し及び身分証明書
 を添付してください。

 


2 変更の場合

 区分 提出する書類 提出期限 WORD
名称、住所又は代表者氏名に変更があったとき

1 指定給水装置工事事業者指定事項変更届書
2 定款又は登記簿謄本(原本)
3 指定工事事業者証
変更があった日から30日以内 wordファイル
役員に変更があったとき

1 指定給水装置工事事業者指定事項変更届書
2 誓約書
3 登記簿謄本(原本)

wordファイル「変更届」

wordファイル「誓約書」

指定給水装置工事事業者を廃止又は休止するとき

1 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書
2 指定工事事業者証
廃止又は休止の日から30日以内 wordファイル
指定給水装置工事事業者を再開するとき

1 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書 再開の日から10日以内  wordファイル
給水装置工事主任技術者を新たに選任するとき 1 給水装置工事主任技術者選任届出書
2 給水装置工事主任技術者免状の写し
選任の日から14日以内 wordファイル
給水装置工事主任技術者を解任するとき 1 給水装置工事主任技術者選任届出書 解任の日から14日以内 wordファイル