平成31年４月１日から各種申請・届書内の「出雲市水道事業　出雲市長」が「出雲市水道事業　出雲市上下水道事業管理者」に変わりました。

給水工事等関係様式

名称		WORD	PDF
水道メーター共用使用申請書
水道メーター共用使用変更届
給水装置・水質　検査請求書			－
給水装置所有権異動届
消火栓使用届			－
消防用水使用届			－
水道メーター亡失（き損）届			－

水道工事関係様式

◆出雲市建設工事　基本様式集をご使用ください。

　提出にあたって、「出雲市水道事業　出雲市上下水道事業管理者　〇〇　〇〇」と修正し、提出をお願いします。

◆令和５年１０月１日以降に、出雲市水道事業会計への工事請負や業務委託等の請求を行う際には、適格請求書（インボイス）での提出が必要になります。

　インボイス対応の請求書を作成しましたので、こちらをご利用ください。

　「【水道事業会計】請求書（インボイス対応）」をダウンロードする（XLS：25kB）

　「【参考】請求書（インボイス対応）」をダウンロードする（PDF：283kB）

　　

水道工事標準仕様書 

◆水道工事関係書類

　「出雲市水道工事標準仕様書」は、こちらをご覧ください。

 

　「出雲市水道工事参考資料（令和５年１０月１日改訂版）」は、こちら をご覧ください。

 

　「出雲市水道工事施工管理基準（令和４年１０月１日改訂版）」は、こちら をご覧ください。

 

　「出雲市工事関係書類の削減について【水道工事】（令和４年９月１日版）」は、こちら をご覧ください。

 

◆水道業務関係書類

　「配水管路設計要領（令和５年１０月１日改訂版）」は、こちら をご覧ください。

 

給水装置工事申請の関係様式

１　給水装置申請・設計審査・工事検査

	名称	備考	WORD	PDF
１	給水装置申請書	厚紙使用（110K）
２	給水装置申請書類確認表
３	設計審査チェックリスト
４	事前調査表
５	設計審査申請書	申請時に２部提出
６	使用材料表
７	工事検査申請書	工事検査申請時に２部提出
８	竣工検査チェックリスト	書類審査用・現地検査用・中間検査用

 

２　各種届・確約書等（必要に応じ提出）

	名称	備考	WORD	PDF
１	水道使用申請書	新設、※口径変更、※廃止(やめる)等の場合 ※口径変更（サイズダウン）、廃止の場合は　所有者の押印が必要です。
２	給水装置代理人選定 （変更）届	所有者が出雲市外に在住している場合
３	給水装置所有権異動届	所有者を変更する必要がある場合
４	給水装置工事設計変更 ・工事中止申請書	申請後、設計変更又は工事が中止となった場合
５	利害関係人同意書	他人の給水装置から分岐する場合 他人の土地又は家屋に給水装置を設置する場合
６	給水装置工事に係る誓約書 （水圧水量不足）	給水装置の所要水頭が配水管の水圧以上である場合
７	確約書   (構造物下に主配管） （浄水器等の使用） （受水槽方式が望ましい施設）	構造物の下に主配管を通す場合 残留塩素を除去する浄水器等を設置する場合 受水槽方式が望ましい施設において直結直圧給水方式とする場	3種類
８	寄付申込書	公道部分等の水道管及び附属設備の寄付

 

３　受水槽関係

	名称	備考	WORD	PDF
１	請書・誓約書	受水槽を設置する場合
２	小規模貯水槽水道の管理状況	10㎥以下の受水槽において、管理状況を検査し、水道局に報告する場合
３	小規模貯水槽水道検査報告書
４	簡易専用水道設置届	10㎥を超える受水槽を設置する場合
５	簡易専用水道施設概要書（台帳）	同上、両面印刷してお使いください。
６	簡易専用水道届出事項変更届
７	簡易専用水道廃止届
８	申込書 （子メーター）	直結給水ができない高台住宅団地等で、受水槽下流に市のメーターを設置する場合
９	協定書 （子メーター）	同上、両面印刷してお使いください。
10	申込書 （集合メーター）	集合住宅等で、受水槽下流に集中検針用隔測メーターを設置する場合
11	協定書 （集合メーター）	同上、両面印刷してお使いください。
12	申込書 （私設メーター）	集合住宅等で、受水槽下流に私設の水道メーターを設置する場合
13	協定書 （私設メーター）	同上、両面印刷してお使いください。

 

４　事前協議関係

	名称	備考	WORD	PDF
１	３階直結直圧給水協議書	3階に直結直圧方式で給水する場合、両面印刷してお使いください。
２	３階直結直圧給水に関する誓約書	同上
３	受水槽等の給水装置への切替協議書	受水槽方式から直結直圧方式に切替える場合又は井戸水・山水から上水道に切替える場合
４	受水槽等の給水装置への切替に関する確約書	同上（既設配管の材質が不明な場合）
５	水圧調査確認書 （水道直結式ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ）	水道直結式スプリンクラーを設置する場合
６	承諾書 （水道直結式ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ）	同上、給水装置工事申請時に提出

 

５　漏水修理関係

	名称	備考	WORD	PDF
１	水道料金（軽減･免除）申請書

 

６　その他

	名称	備考	WORD	PDF
１	給水装置既設図面等閲覧・写し交付申請書	給水装置の所有者（使用者）以外の方が申請される場合は、同意書欄に所有者（使用者）の記名・捺印が必要です。
２	口径別の加入金一覧表	令和元年１０月１日から消費税率引上げに伴い、変更となりました。

 

 

指定給水装置工事事業者関係様式

１　新規の場合

	名称	備考	WORD
１	指定給水装置工事事業者指定申請書		「申請書」（DOC：35kB）
２	誓約書		「誓約書」（DOC：27kB）
３	機械器具調書	※写真を添付してください。	「機械機器調書」（DOC：29kB）
４	給水装置工事主任技術者選任届出書		「主任技術者選任・解任届出書」（DOC：30kB）
５	給水装置工事主任技術者免状の写し		－
６	定款	※袋とじにして、割印のこと	－
７	登記簿謄本（原本）	※個人事業の方は、住民票の写し及び身分証明書 　を添付してください。	－

 

２　変更の場合

区分	提出する書類	提出期限	WORD
名称、住所又は代表者氏名に変更があったとき	１　指定給水装置工事事業者指定事項変更届書 ２　定款及び登記簿謄本（原本） ３　指定工事事業者証	変更があった日から30日以内	「変更届出書」（DOC：30kB）
役員に変更があったとき	１　指定給水装置工事事業者指定事項変更届書 ２　誓約書 ３　登記簿謄本（原本）	〃	「変更届出書」（DOC：30kB） 「誓約書」（DOC：27kB）
指定給水装置工事事業者を廃止又は休止するとき	１　指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書 ２　指定工事事業者証	廃止又は休止の日から30日以内	「廃止・休止・再開届出書」（DOC：30kB）
指定給水装置工事事業者を再開するとき	１　指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書	再開の日から10日以内	「廃止・休止・再開届出書」（DOC：30kB）
給水装置工事主任技術者を新たに選任するとき	１　給水装置工事主任技術者選任届出書 ２　給水装置工事主任技術者免状の写し ３　健康保険証の写し	選任の日から14日以内	「主任技術者選任・解任届出書」（DOC：30kB）
給水装置工事主任技術者を解任するとき	１　給水装置工事主任技術者選任届出書	解任の日から14日以内	「主任技術者選任・解任届出書」（DOC：30kB）

 

３　更新の場合

	名称	備考	WORD
１	指定給水装置工事事業者指定申請書		「指定申請書」（DOC：36kB）
２	誓約書		「誓約書」（DOC：27kB）
３	機械器具調書	※写真を添付してください。	「機械機器調書」（DOC：29kB）
４	指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項		「指定給水工事業者 更新時確認事項」（DOC：73kB）
５	給水装置工事主任技術者選任届出書		「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」（DOC：30kB）
６	給水装置工事主任技術者免状の写し		ー
７	定款	※袋とじにして、割印のこと	ー
８	登記簿謄本（原本）	※個人事業の方は、住民票の写し（原本）を添付してください。	ー
９	外部研修の受講を証明する書類（受講者証等）	該当があれば提出してください。	ー

 

 

埋設物協議関係様式

１　地下埋設物占用者間協議書

申請書名	地下埋設物占用者間協議書
申請書説明	地下埋設物を占用している事業者が行う申請で、 地下埋設物の有無の確認等を行うときに提出いただく協議書です。
提出・問合せ窓口	【出雲・大社地域】水道施設課：上下水道局１階（電話0853-21-3512） 【平田地域】東部上下水道事務所（電話0853-63-5554) 【佐田・多伎・湖陵地域】西部上下水道事務所（電話0853-43-1211）
手続き方法	協議書に必要事項を記入押印のうえ、必要書類を揃えて 所管事務所に２部提出してください。
手続きに必要なもの	位置図・平面図・その他必要な書類
手数料	不要

「地下埋設物占用者間協議書」をダウンロードする（DOC：38kB）

 

２　施工協議書

申請書名	施工協議書
申請書説明	地下埋設物を占用している事業者以外の工事を施工する方が、 地下埋設物への影響等を検討するときに提出いただく協議書です。
提出・問合せ窓口	【出雲・大社地域】水道施設課：上下水道局１階（電話0853-21-3512） 【平田地域】東部上下水道事務所（電話0853-63-5554) 【佐田・多伎・湖陵地域】西部上下水道事務所（電話0853-43-1211）
手続き方法	協議書に必要事項を記入押印のうえ、必要書類を揃えて 所管事務所に２部提出してください。
手続きに必要なもの	位置図・平面図・その他必要な書類
手数料	不要

「施工協議書」をダウンロードする（DOC：38kB）